抗疫新书推荐：《新冠肺炎相关精神症状的药物处置（专家建议）》免费全文
自2020年初新型冠状病毒肺炎疫情自湖北武汉暴发，迅速波及全国。为控制此次疫情发展，全国30个省、自治区、直辖市相继启动了重大突发公共卫生事件一级响应，公众不同程度地感受到了疫情严峻性带来的紧张情绪和心理压力，相当一部分人出现了焦虑、恐惧、抑郁、崩溃等恐慌情绪，甚至有人出现精神相关疾病。
因此，本书的出版主要针对新型冠状病毒肺炎患者在发病和治疗中继发的精神症状、精神障碍患者感染新型冠状病毒后其精神症状恶化等两类患者群体，其出现的常见精神及行为症状的主要临床特征、药物治疗流程，以及治疗药物的合理使用信息。
为临床一线医生提供简明规范的精神科处理方法，辅助一线人员更好、更规范地开展临床救助工作，对抗疫情，提升救治效果。
主编简介
司天梅
医学博士，教授，博士生导师。北京大学第六医院副院长，临床精神药理研究室主任。中华医学会精神医学分会常委，中国医师协会精神科医师分会常委，国际神经精神药理学会（CINP）执委，国际精神分裂症研究协会委员，亚洲精神药理学协会（AsCNP）副主席，亚洲精神分裂症研究协会现任主席。
王高华
教授，国务院特殊津贴专家。一级主任医师，博士生导师，武汉大学人民医院/湖北省人民医院院长，湖北省神经精神病研究所所长，湖北省医学领军人才，武汉大学珞珈杰出学者，国家卫健委心理健康专家委员会委员，教育部临床医学（精神卫生）教指委委员，国内著名司法精神病鉴定专家。兼任中国医师协会精神科医师分会会长，中华医学会心身医学分会副主任，中国研究型医院协会精神与心理专业委员会副主任委员，Current Opinion in Psychaitry 中文版《精神医学新视点》总编，《中华精神科杂志》副总编。
图书简介
本书内容主要针对精神障碍患者感染新型冠状病毒后其精神症状恶化，以及新型冠状病毒肺炎患者在发病和治疗中继发精神症状两类患者群体，包括其出现的常见精神及行为症状的主要临床特征、药物治疗流程，以及治疗药物的合理使用。为临床一线医生提供简明规范的精神科处理方法。
图书全文
专家组名单
主 编：司天梅 王高华
编 者 （按姓氏拼音排序）
陈景旭 北京回龙观医院
陈源源 北京大学人民医院
李 毅 武汉市精神卫生中心
李凌江 中南大学湘雅二医院精神卫生研究所
李闻天 武汉市精神卫生中心
李先宾 首都医科大学附属北京安定医院
刘 琦 北京大学第六医院
刘连忠 武汉市精神卫生中心
刘忠纯 武汉大学人民医院
马 弘 北京大学第六医院
石 川 北京大学第六医院
司天梅 北京大学第六医院
苏允爱 北京大学第六医院
田成华 北京大学第六医院
童 俊 武汉市精神卫生中心
王传跃 首都医科大学附属北京安定医院
王高华 武汉大学人民医院
王化宁 空军军医大学第一附属医院（西京医院）
王晓萍 武汉大学人民医院
西英俊 首都医科大学附属北京安定医院
谢 斌 上海市精神卫生中心
杨 灿 武汉大学人民医院
于 欣 北京大学第六医院
赵旭东 上海东方医院
序
2019年末开始的新冠肺炎疫情，在几个月内已经造成数万人感染，上千人死亡。新冠肺炎患者可能由于病毒本身对中枢神经系统的侵蚀、感染造成的身体机能紊乱、抗病毒或对症治疗的副作用、治疗或隔离环境的负面影响、个体状况（亲人感染或去世、既往心理素质不良）等，出现各类精神行为问题。同时也有不少现患或既往有过精神障碍的患者感染了新冠肺炎。由于患者人数激增，湖北当地不同科室的医护人员临时抽调到感染、呼吸和危重医学病房，而全国各地驰援湖北的医疗队中，配备精神科专科医生的凤毛麟角。在此背景下，国家卫生健康委员会疾病预防控制局牵头，组织了国内精神医学、精神药理学以及内科专家在短时间内撰写了这本《新冠肺炎相关精神症状的药物处置（专家建议）》，以简练的文笔、清晰的流程示意图，为一线医生提供了新冠肺炎患者精神行为症状识别和处置的解决方案。新冠肺炎来势汹汹，其发病规律和特征感染科专家也在不断摸索和认知当中。感染所导致的精神行为症状，从诊断到治疗，也需要有进一步完善的过程。衷心希望各位临床一线医生，为我们提供宝贵的经验，以便在实践中不断改进，使更多的患者能够早日康复。
于欣
2020年2月
前言
新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP），简称“新冠肺炎”，是一种由新型冠状病毒2019-nCoV感染引起的急性呼吸道传染病，自2019年12月在湖北省武汉市陆续发现以来，已经蔓延到我国其他地区及境外。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。
随着疫情扩散，已有精神障碍患者被确诊感染新型冠状病毒，受此影响出现精神症状的波动和恶化。此外，新冠肺炎造成的低氧血症、高碳酸血症，合并细菌感染导致的菌血症、败血症，危重患者出现的多器官损害，一些抗病毒药物（如干扰素）的不良反应，病理过程不明，缺乏特效的治疗药物，以及被隔离的治疗及其治疗环境导致的恐慌、无助等，都会诱发患者临床表现出各种精神症状，包括意识障碍、睡眠障碍（失眠、嗜睡）、精神病性症状（幻觉、妄想）、情绪症状（焦虑、抑郁）和行为紊乱（兴奋冲动、自杀、拒食）。
在定点医院的住院患者若出现精神症状，由于难以及时找到精神科医师进行诊治，大多需要内科医疗团队进行快速识别和处理。躯体疾病用药与精神药物合用，还可能发生药物相互作用，从而出现安全性问题。因此，国家卫生健康委员会疾病预防控制局牵头，组织了国内精神医学、精神药理学以及内科专家编写本书。主要内容涵盖新冠肺炎常见精神症状的临床特征、处置流程及药物治疗的安全性信息。希望有助于抗疫一线的医师能快速识别和规范处置精神症状。
本书专家组成员
2020年2月
目录
一、新冠肺炎相关精神症状的对症药物治疗
二、新冠肺炎相关精神症状的处置流程
（一）谵妄
（二）失眠
（三）幻觉妄想状态
（四）焦虑症状
（五）抑郁发作
（六）兴奋状态
（七）拒食拒药
（八）自杀倾向
三、常见抗病毒药物所致精神症状的处理
四、新冠肺炎相关精神症状联合用药的安全性
（一）精神药物使用的安全性
（二）新冠肺炎相关精神症状药物治疗的潜在相互作用
（三）新冠肺炎相关精神症状特殊人群的治疗考虑
新冠肺炎相关精神症状包括：（1）精神障碍患者感染新型冠状病毒后，原有症状波动，或出现新的症状；（2）新冠肺炎患者在感染后或抗病毒治疗后出现的精神症状。本书介绍的常见精神症状包括谵妄、失眠、幻觉妄想状态、焦虑状态、抑郁状态、兴奋状态、拒食拒药和自杀倾向（见表1）。
首次使用精神药物进行对症治疗的原则：尽量单一用药，从小剂量开始，根据病情需要和耐受性情况逐步递增剂量。抗精神病药、抗抑郁剂、的起始剂量，一般是常用最低剂量的1/3～1/2，老年人的起始剂量和最高剂量，一般都是成人剂量的1/3～1/2，且剂量增加速度更为缓慢。
正在使用精神药物者，若精神症状稳定，原则上应该继续使用原来的药物种类、剂量和用法；若精神症状明显加重，而尽可能请精神科医师会诊。
表1 新冠肺炎常见精神症状的治疗药物及注意事项
注：q.n.每晚1次；q.d. 每日1次；t.i.d. 每日3次；b.i.d. 每日2次；i.m. 肌内注射；s.t. 立即
（一）谵妄
1.临床特征
谵妄是新冠肺炎重症患者中常见的一种综合征，临床表现错综复杂、多种多样（见表2）。既有普遍规律，又掺杂着各种不典型症状。
新冠肺炎患者多见于免疫功能低下的人群，感染2019-nCoV后的病理改变有低氧血症、高碳酸血症，危重患者的多器官损害、电解质紊乱，以及躯体疼痛、焦虑、抗病毒药物治疗等都可能导致谵妄的发生。
表2 谵妄的主要表现
2.谵妄的处置流程（见图1）
有效的镇痛及合理镇静对减少谵妄的发生可以起到积极作用，非药物干预可以辅助改善谵妄。
图1 谵妄的处置流程
3.谵妄处置的注意事项
（1）谨慎使用精神药物。临床中医生常选择第一代抗精神病药（如氟哌啶醇）和BDZs治疗谵妄（特别是兴奋型谵妄），但BDZs的镇静作用及其对认知功能的影响，可能会使患者的清醒程度及行为障碍恶化，因此除了镇静安眠药物和酒精戒断引起的谵妄，应避免单一使用BDZs药物。
（2）抗精神病药对谵妄有一定的疗效，应谨慎药物的过度镇静和对QTc间期的延长，可能引起尖端扭转型室性心动过速。因此，不建议对存在高风险尖端扭转型室性心动过速（QT间期期延长，或服用可导致QT间期延长药物的患者，或有心律失常病史）的患者使用新型抗精神病药物。可短期使用利培酮（0.5～3mg/d）、奥氮平（2.5～20mg/晚）、喹硫平（25～300mg/晚）等。特殊剂型如奥氮平口崩片、利培酮口服液便于不合作患者的口服给药。
（二）失眠
1.临床表现
对新冠肺炎的恐惧、患病后的病理变化、被隔离的治疗环境以及药物不良反应等，均可能导致患者出现失眠，如入睡困难、睡眠浅、易醒、多梦、梦魇、早醒、睡眠质量下降、总睡眠时间减少，不足6小时等。失眠可能导致患者的日间功能受损，出现注意力不集中、日间嗜睡、疲乏、心情烦躁、易激惹等；同时影响对新冠肺炎的治疗和预后。
2.失眠的处置流程（见图2）
图2 失眠的处置流程
有明确病因的继发性失眠，可以对因治疗，包括停止兴奋性物质使用、积极替代戒断反应，治疗原发疾病如睡眠呼吸暂停综合征、快速动眼期睡眠行为障碍等。
原发性失眠的治疗首先需要积极建立健康的睡眠习惯：
（1）明确人体睡眠习惯和时间：成人睡眠7～8小时，老人5～6小时；
（2）创造适宜的睡眠环境（避免声光刺激，温度适宜，被褥舒适）；
（3）避免晚餐后饮用咖啡、浓茶等刺激饮品；
（4）避免晚饭后剧烈的脑力活动，睡前避免玩手机等光线刺激；
（5）减少日间小睡，尤其是超过30分钟的小睡；
（6）白天适量运动，睡前2～3小时不宜运动。
失眠的对症治疗首选非BDZs镇静催眠药（依赖性相对弱）。因新冠肺炎的治疗非常需要患者能够睡眠充足、休息得当，故可以在1～2周后评估睡眠改善情况。如果睡眠改善，为避免药物依赖可以逐渐减少药物剂量，直至停药。若睡眠改善不明显，可以考虑换用BDZs、换用具有镇静催眠作用的抗抑郁剂（曲唑酮25～100mg q.n.，米氮平7.5～15mg q.n.，多塞平6.25～25mg 晚上睡前1～2小时服用），或使用小剂量具有镇静催眠作用的抗精神病药（奥氮平2.5～5mg q.n.，喹硫平25～200mg q.n.）。
3.镇静催眠治疗
镇静催眠药物包括非BDZs（唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆）和BDZs（见表3）。
表3 常用催眠药物用法、适应证与用量
注：q.n. 每晚1次
（三）幻觉妄想状态
1.临床特征
曾患精神障碍患者感染新型冠状病毒后，出现的精神病性症状加重，根据病史容易诊断。患者在感染新型冠状病毒或者是在接受抗病毒治疗，如干扰素治疗后，也可能出现精神病性症状，常见的是幻觉、妄想。当观察到患者有自言自语，在无人交流的情况下，自己哭泣或者面露笑容，甚至哈哈大笑时，很有可能是存在幻听症状，患者对这些“虚幻的听觉”信以为真，并有相应的情绪和行为反应。有时患者表现出无端的猜疑、敏感，从日常生活中总能发现别人不知道的信息，就很有可能是出现了妄想的症状。常见的幻觉和妄想症状见表4。
表4 常见的幻觉和妄想症状
2.幻觉妄想的处置流程（见图3）
图3 幻觉妄想的处置流程
注：p.o. 口服；t.i.d. 每日3次
幻觉和妄想属于精神病性症状，片段的幻觉妄想可以出现于：①谵妄；②兴奋冲动状态；也可能是因隔离的环境、情绪紧张、痴呆状态脑功能下降等原因而突然出现或加重。长期饮酒、癫痫发作等大脑也会导致持久的幻觉和妄想。
伴有意识障碍的幻觉妄想，应按照谵妄进行处置，如果幻觉妄想伴有明显的兴奋冲动，应按照兴奋冲动处置。除此之外，幻觉妄想的快速处理主要考虑抗精神病系统治疗，伴有明显情绪紧张焦虑的患者，可以口服抗精神病药+BZDs同时使用。伴有明显兴奋不安的患者可以考虑短期抗精神病药注射治疗。注射治疗结束后，仍以口服抗精神病药治疗为主。
常用的抗精神病药剂量及注意事项见表5。一种抗精神病药治疗2～4周，如果病情改善，应该继续服用同等剂量的抗精神病药巩固治疗，继续随访或转入精神科门诊治疗。如果2～4周疗效不佳（或副作用不能耐受），可以换用另一种抗精神病药尝试治疗，或考虑精神科会诊共同协商下一步治疗方案。若第二种药物治疗2～4周病情改善，同样需要巩固治疗，门诊随访。
表5 幻觉妄想的药物治疗
注：t.i.d. 每日3次；b.i.d. 每日2次
（四）焦虑症状
1.临床特征
新冠肺炎患者的焦虑体验可以突然出现，持续数分钟至数小时，也可以持续存在。担心的主题可以是具体的事件或处境，比如患病、居住在隔离病房、密闭的空间、使用某些有创性检查或治疗，担心治疗的结果、不良的预后，也可以是对任何事情都感觉到焦虑不安。严重的焦虑情绪会使患者盲目寻求安全或保障，甚至努力回避被感染、拒绝接受新冠肺炎相关治疗，而出现激越、冲动或者自杀倾向。焦虑症状的常见临床表现见表6。
表6 焦虑症状的常见临床表现
2.焦虑症状的处置流程（见图4）
图4 焦虑症状的处置流程
焦虑症状如果伴随在抑郁发作之上，应遵从抑郁发作的处置流程。如果焦虑症状严重，并伴有激动和不安、冲动，可以考虑兴奋冲动的处置流程。
焦虑症状还需要评估是否存在导致抑郁的躯体状况及临床用药，并酌情改善病因、调整该治疗。需要警惕：某些患者长期使用镇静催眠药、长期饮酒，在突发肺炎入院/隔离后，停止服药饮酒会导致“戒断反应”，与焦虑症状类似，这时首先应给予BDZs药物替代治疗（可以口服劳拉西泮0.5～2mg t.i.d.、地西泮2.5～5mg b.i.d.，或地西泮5～10mg b.i.d.肌内注射）。非躯体/药物所致的焦虑症状可以给予对症治疗：
a.规范使用抗焦虑剂；
b.合并抗抑郁剂；
c.以上治疗仍焦虑明显，可以合并小剂量抗精神病药（奥氮平2.5～10mg q.n.，喹硫平25～200mg q.n.）。
抗焦虑剂治疗需要1～2周评估疗效，若症状改善，可以继续服用并酌情减少药物剂量；若改善不明显，可以考虑逐级加强处理。2～4周仍不改善可以考虑换用合并使用抗焦虑剂、抗抑郁剂，或精神科专科会诊。
3.抗焦虑治疗的注意事项
常见苯二氮䓬类药物治疗急性焦虑发作的用法和用量见表7。
表7 常见苯二氮䓬类药物治疗急性焦虑发作的用法和用量
注：t.i.d. 每日3次；q.i.d.每日4次；b.i.d. 每日2次；i.m.肌内注射
BZDs药物可能导致呼吸抑制、嗜睡、肌肉松弛，对于老年人需要防止坠床和跌倒。少数患者可能会导致反向的脱抑制，即缺乏镇静作用，反而表现为用药后兴奋躁动，这种情况需要换用其他类型的药物治疗。
BDZs药物具有一定的依赖性，症状控制后应及早逐步减药、停药，不应长期大量使用。如果突然停药可能出现停药反应，故需逐步停药。
（五）抑郁发作
1.临床特征
新冠肺炎患者出现抑郁症状可能存在多种原因：①在患有肺炎之前已经存在抑郁症状，但是由于各种原因（例如药物减量或停用、心理压力）导致抑郁症状加重或复发；②新冠肺炎作为一种传染性疾病突如其来，造成的强烈应激性反应；③新冠肺炎采用抗病毒药物（如干扰素、利巴韦林等）治疗期间可能会出现抑郁症状；④躯体疾病及其治疗（如电解质紊乱、甲状腺功能异常、脑血管病等）可能会导致抑郁症状。抑郁发作的常见临床表现见表8。
表8 抑郁发作的常见临床表现
2.抑郁发作的处置流程（见图5）
图5 抑郁发作的处置流程
轻中度的抑郁发作需要评估是否存在导致抑郁的躯体状况及临床用药，并酌情改善病因、调整该治疗。非躯体/药物所致的抑郁发作可以给予对症治疗：
a.单一抗抑郁剂；
b.合并焦虑情绪的，可以合并抗焦虑剂，如苯二氮䓬类药；
c.合并失眠且抗抑郁剂没有改变睡眠障碍，合并镇静催眠药；
d.以上治疗仍焦虑明显，可以合并小剂量抗精神病药（奥氮平2.5～10mg q.n.，喹硫平25～200mg q.n.）。
抗抑郁剂治疗需要1～2周评估疗效，若症状改善，可以继续服用同等剂量药物；若改善不明显，可以考虑逐级加强处理。2～4周仍不改善可以考虑换用抗抑郁剂的种类，或精神科专科会诊。
严重的抑郁发作，可伴有明显自杀意图、拒食并致营养不良，参见自杀/拒食的处置流程。
3.治疗中的注意事项
临床常用的抗抑郁药物包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）（包括舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、西酞普兰、草酸艾司西酞普兰）、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin–norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs）（包括文拉法辛、度洛西汀）、去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁药（noradrenergic and specific serotonergic antidepressants，NaSSA）（包括米氮平）等（见表9）。
表9 常见抗抑郁药物治疗急性抑郁发作的用法和用量
（1）SSRIs类药物常见不良反应为胃肠道反应（恶心、呕吐和腹泻），且与剂量有一定关系，可小剂量开始和餐同服或者减量。神经系统症状包括头晕、头痛、紧张、坐立不安、乏力、多梦等，一般为轻度一过性。治疗前2～3周少数患者可能出现焦虑和失眠，可短期合并使用BDZs药物，如劳拉西泮或奥沙西泮。性功能障碍（勃起或射精困难，性欲丧失和性冷淡），可减量或者换药。SSRIs还会增加跌倒的风险。某些患者长期服用SSRIs可能会导致体重增加。有以下疾病患者应慎用：癫痫（如癫痫控制不良、躁狂病史、出血性疾病，尤其是胃肠道出血）或使用影响凝血功能的药物。
（2）SNRIs类药物和SSRIs的常见副作用相似，此外文拉法辛可能会发生与剂量相关的血压升高，高血压患者或用较大剂量者需监测血压。突然停药可能会发生撤药反应，避免药物骤停，可每周减37.5mg至停药。度洛西汀需注意尿失禁、排尿困难、尿潴留的潜在副作用。
（3）NaSSA类药物常见不良反应为镇静、嗜睡、头晕、疲乏无力、体位性低血压，可加强酒精的镇静作用。
（六）兴奋状态
1.临床特征
兴奋状态是新冠肺炎患者最常出现的一种精神科急症，新型冠状病毒感染、机体的缺氧、体温改变以及抗病毒治疗药物等都可能促发兴奋状态。既往患精神障碍的患者，感染后更容易发作。因此当患者出现兴奋状态时，我们首先要判断患者的意识状态是否清晰，如果意识清晰度下降，伴有注意力障碍，首先要考虑谵妄状态（参见谵妄的处置流程）。兴奋状态的主要表现为言语、情绪、行为活动全面增强，可以伴有幻觉妄想、思维紊乱，甚至意识障碍，具体见表10。
表10 兴奋状态的临床表现
兴奋冲动是新冠肺炎患者最常出现的一种精神科急症，新型冠状病毒感染、机体的缺氧、体温改变以及抗病毒治疗药物等都可能促发兴奋冲动。既往患精神障碍的患者，感染后更容易发作。因此当患者出现兴奋冲动时，我们首先要判断患者的意识状态是否清晰，如果意识清晰度下降，伴有注意力障碍，首先要考虑谵妄状态（参见谵妄的诊疗流程）。
2.兴奋状态的处置流程（见图6）
图6 兴奋状态的处置流程
急性兴奋冲动是一个边评估边处置的过程。如果病史不清楚，首先要按照躯体疾病所致的兴奋状态来处理，检查患者的意识状态、生命体征、生化指标、血气分析、尿液毒理学检查。积极处理治疗新冠肺炎，有利于兴奋的控制。
重症患者，因肝性脑病、肺性脑病等导致的兴奋躁动，应积极治疗原发的躯体疾病，对症支持治疗；如果需要，可以同时采用控制兴奋的逐级治疗。采用BZDs或抗精神病药物可能会掩盖/影响躯体疾病的表现，一旦兴奋控制或有异常反应，需立即停用。
兴奋冲动的对症处理如下：通常按照兴奋的程度逐级使用，必要时也可以合并使用，比如同时使用口头“降温”和BZDs治疗，在物理约束下给予抗精神病药药物治疗，或者两类药物合并使用。
（1）减少环境刺激、通过言语情感交流来降低患者的兴奋性，俗称口头“降温”：无论患者的兴奋冲动是否源于隔离的状态、肺炎的不明病因和病理过程造成的恐慌无助，增加患者所处环境的安全感、减少噪音、提供适当的心理支持，都会给患者带来好处。很多战“疫”一线的医护人员都发现，新冠肺炎患者很需要“心理帮助”，包括对疾病、症状的健康教育、治疗的说明、情感交流、个人需求的照料都能给患者带来很大的鼓舞，提高患者的合作性和治愈的机会。
（2）BDZs药物对症治疗：原因不明的兴奋冲动，一般首选BZDs，轻度的患者优先口服治疗，不配合或无法口服可以考虑肌内注射，或在呼吸监护下静脉注射。
BZDs可能导致呼吸抑制、嗜睡、肌肉松弛，对于老年人需要防止坠床和跌倒。少数患者可能会导致反向的脱抑制，表现为用药后兴奋躁动，可考虑选择有镇静作用的抗精神病药，如喹硫平或多塞平。
咪达唑仑是一种短效BDZs药物，起效快，作用时间短（1～2小时），常用剂量为2.5～5mg，肌内注射或呼吸监护下静脉给药。对于严重的兴奋患者，可以每3～5分钟给药一次，连续3次。持续兴奋的患者可以在呼吸监护下，使用注射泵给药，短时间使用：20mg咪达唑仑加入0.9%生理盐水至20ml；长时间使用：50mg咪达唑仑加入0.9%生理盐水至50ml，之后1ml/h起泵，看镇静效果评分来调整剂量（RASS镇静程度评估表：0分至负2分最佳，参见表11）。如果超过5ml/h仍未达到预期效果，应考虑换用其他类型的药物治疗。
表11 RASS镇静程度评估表
怀疑或明确存在酒精或镇静催眠药物戒断的患者，首先进行BDZs的替代治疗，可以劳拉西泮0.5～2mg t.i.d.、地西泮2.5～5mg b.i.d.，或地西泮5～10mg i.m. b.i.d.。在监测呼吸功能水平的基础上，酌情减少BDZs药物剂量，直至停用。某些长期酒精或药物依赖患者在住院期间难以完全停用BDZs药物，可以待肺炎症状改善后、出院后系统精神科门诊治疗，帮助停药。
怀疑或明确酒精或镇静催眠药物过量（或中毒）的患者表现出兴奋冲动时，应以抗精神病药物为主要治疗，参见表12。
表12 兴奋冲动的药物治疗
注：t.i.d. 每日3次；b.i.d. 每日2次；i.m. 肌内注射；i.v. 静脉注射
（3）抗精神病药对症治疗：奥氮平、喹硫平、利培酮等口服治疗可以治疗急性兴奋，奥氮平与BZDs合用时，更需要注意呼吸抑制。
氟哌啶醇可以有效控制兴奋冲动，常用2.5～10mg肌内注射，一般30～60分钟起效，可以间隔4～6小时重复给药。用药时需要关注QTc间期，以及锥体外系副作用，若出现锥体外系反应，加用苯海索2mg b.i.d.或t.i.d.。若出现急性肌张力障碍，单次给予东莨菪碱0.3mg i.m. s.t.。
齐拉西酮针剂在国内只有精神分裂症激越状态的适应证，限制了其他急性兴奋的使用。齐拉西酮通常10～20mg肌内注射，15～30分钟起效，半衰期为2～4小时。间隔2～4小时可以重复给药。需要注意QT间期及其他副作用。
在处理兴奋冲动的患者时，BZDs和抗精神病药都是按需使用，一旦患者的兴奋冲动得到控制，这些药物即可以减量或停用。如果单一用药难以控制兴奋冲动，两类药物也可以联合使用或交替使用。
（4）物理约束：少部分患者经过以上处理仍存在兴奋、冲动攻击风险，需要进行物理约束。
用约束带控制患者的双侧腕关节和踝关节，防止上下肢的躁动和攻击行为。约束后，患者应该处于监护状态，经常改变患者的姿势，防止循环受阻；同时要照顾到患者的基本生理需求（饮食饮水、如厕），并尽早解除物理约束。
如果经过以上处理患者反复出现兴奋冲动，应尽快考虑精神科专科医生会诊，协商诊疗和处置方案。
（七）拒食拒药
1.拒食拒药的临床特征
新冠肺炎患者可能在谵妄以及各种精神症状基础上，受无望情绪的影响，有意拒绝进食进药甚至拒绝饮水，对药物、食物直接拒绝，完全不依从，或者偷偷将食物和药物倒掉。有些患者假装用药，其实将药物藏于舌下或两颊间，或者藏在衣袖或口袋里，或者利用各种机会将药品扔掉。不仅影响治疗药物的使用，而且可能导致水、电解质、酸碱平衡失调，从而加重病情。
2.拒食拒药的处置流程（见图7）
图7 拒食拒药的处置流程
（1）积极寻找拒食拒药的原因：新冠肺炎确诊后继发的精神症状患者，可能存在抑郁情绪、严重的焦虑和失眠，及可能的绝望情绪，无助恐惧，并在此基础上表现为拒食拒药行为。
精神障碍患者常见的拒食拒药的原因可能是：①否认有病；②幻觉妄想支配，如幻听告诉他药物有毒，或因为幻嗅感到药物有怪味，所以拒药，或害怕有人在药品与食物中投毒，所以拒药与拒食；③认为药物有不良反应而拒药。
对于新冠患者的拒食拒药行为的治疗包括内科治疗、心理治疗和药物治疗，需要建立在良好的医患合作的基础之上。
（2）内科治疗：以保持营养为首要目标。可以首选肠外营养，保持水电解质和酸碱平衡。必要时给予鼻饲。
（3）心理治疗：对拒食拒药患者要认真仔细地分析研究，开展心理健康教育，对新冠肺炎进行科普宣传，打消患者疑虑。加强与拒药者的沟通和交流，必要时采用认知行为技术等心理治疗技术，改变患者不合理信念等，促使拒食拒药问题的解决。对于部分患者，需要给予心理危机干预。
（4）药物治疗：明显拒食、拒药、违抗、敌对的患者可以给予肌内注射治疗，缓解紧张、敌对情绪，包括氟哌啶醇，可以5mg，肌内注射；老年人2.5mg，肌内注射，每日可肌注2～3次；齐拉西酮针剂，10～20mg，肌内注射；若出现锥体外系反应，加用东莨菪碱0.3mg i.m. s.t.，或BDZs的肌内注射。部分患者可以选用口腔崩解片：包括利培酮口崩片和奥氮平口崩片。鼻饲药物：对于已经开展鼻饲治疗的患者，可以考虑给予鼻饲药物。
新冠肺炎患者伴发精神障碍者，其拒食行为常伴发抑郁情绪，必要时采用抗抑郁药物治疗。宜根据患者躯体情况，选择副作用小的抗抑郁药物。研究表明米氮平7.5～30mg q.n.可增进患者的食欲，促进患者进食，改善患者睡眠，在治疗的初期可以选用；曲唑酮也有改善睡眠和食欲的作用。对于伴有精神症状的患者，可以适量奥氮平治疗。
（八）自杀倾向
1.临床特征
新型冠状病毒感染确诊后继发的精神症状患者，可能存在的焦虑、抑郁和失眠，会成为自杀的重要危险因素。而抑郁发作的患者本身就是自杀的高危人群，在感染新型冠状病毒后其自杀风险可能大大增加。许多已知的因素会增加自杀的风险，包括老龄、重性抑郁症、男性、过度酒精使用史，可及的自杀计划以及严重的自杀企图史，绝望、焦虑、隔离的状态也会促发自杀行为。自杀症状的临床表现见表13。
表13 自杀症状的临床表现
2.自杀症状的处置流程（见图8）
图8 自杀症状的处置流程
对于有自杀风险的新冠肺炎患者，应将患者收入封闭的住院病房，24小时监护，以防止病人实施自杀行为。
在新冠肺炎自杀风险管理中，几种躯体干预方式值得考虑。自杀患者往往存在抑郁情绪，所以推荐使用抗抑郁治疗。包括：艾司西酞普兰、文拉法辛快速加量，合并低剂量的奥氮平对于伴自杀倾向的抑郁患者具有一定的增效作用。锂盐也具有增效作用。
BDZs药物在治疗自杀患者方面可能未被充分使用。BDZs可能对严重焦虑和失眠等风险因素具有直接的控制作用，从而发挥治疗作用。新冠肺炎患者的绝望可能部分归因于他们相信自己永远不会好转。当他们使用BDZs等药物并很快感觉好转后，他们的信念可能就会发生足够的改变来缓解即将发生的自杀风险。研究表明，0.5～1mg每日4次的劳拉西泮，并在睡前给予最后一次剂量，对于即使不太严重激越的患者也可以产生显著的疗效。
根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》推荐，新冠肺炎的抗病毒治疗药物主要包括：α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦合剂和利巴韦林。其中干扰素和利巴韦林在治疗期间可引起各种精神症状，如抑郁、自杀企图、冲动攻击行为、躁狂发作、幻觉或失眠等表现。因此在治疗过程中需密切监测患者的精神症状，尤其是已患精神障碍的患者。表14列出了干扰素或利巴韦林诱发的抑郁、躁狂及自杀风险的处置策略和流程。处置建议：
1.已患精神障碍的患者更容易出现病情波动和恶化，在维持精神科治疗的同时，应当密切监测精神症状的变化。抑郁是最常诱发的精神症状，一般发生在抗病毒药治疗2～4周，并逐渐加重，持续几个月。
2.密切监测措施：每2～4周对患者进行一次抑郁自评量表评估，推荐抑郁自评量表或者PHQ-9。一旦出现了精神症状的波动，除了考虑躯体和药物的原因外，也需要评估是否为原发精神疾病的波动。
3.抑郁发作的治疗
（1）轻度抑郁患者给予心理治疗。
（2）中重度抑郁患者首先评估其自杀风险，同时给予抗抑郁药物治疗：①情绪低落的患者，选择SSRIs；②出现精神运动性迟缓的患者，考虑SNRIs；③伴有睡眠困难的患者，选择有镇静性作用的抗抑郁药，如NaSSA等；④出现严重自杀观念、企图或发生自杀行为，应当针对其自杀观念尽快优先控制和治疗。
（3）药物剂量一般低于治疗重度抑郁症（major depressive disorder，MDD）的剂量，起效更快。抗抑郁药治疗贯穿于抗病毒治疗的全程，直到停用抗病毒药后2～3个月，经评估后方可考虑停用抗抑郁药。因此抗抑郁药的疗程可能需要6～12个月。
4.躁狂激越行为治疗，停用抗抑郁药
（1）选择奥氮平、喹硫平或利培酮治疗。
（2）严重者采用齐拉西酮注射治疗，可快速起效。
（3）不配合者，选择利培酮口服液、奥氮平口腔崩解片，利于患者吸收。
5.表14和图9列出了在抗病毒药物，如干扰素、利巴韦林等治疗期间出现抑郁症状的处理决策图，包括治疗调整和建议、访视日程时间表和追踪随访。
表14 干扰素和利巴韦林等药物所致的神经精神症状不良反应及处置
图9 抑郁症的治疗调整与访视
6. 表15列出了抗病毒治疗药物的药理学特征
表15 常用抗病毒药物的药理学特点
（一）精神药物使用的安全性
1.镇静催眠药
镇静催眠药包括苯二氮䓬类药物（BZDs）和非苯二氮䓬类药物，本次新冠肺炎治疗中，会用到唑吡坦、佐匹克隆和右佐匹克隆。
唑吡坦，起效快，作用时间短，常用于治疗入睡困难的患者。老年人可能回出现梦魇或梦游。佐匹克隆是一个中等半衰期的药物，抗焦虑和肌松作用弱，适合于治疗有呼吸抑制患者伴入睡困难、夜间易醒或早醒。
苯二氮䓬类药物是最常用的药物，可快速控制新冠肺炎患者的焦虑、失眠和激越等症状。使用安全性建议：
（1）新冠肺炎属于呼吸道传染病，重症患者可能出现肺功能严重损害，BZDs在使用前，应当评估患者的呼吸功能，尽量避免长效和强效的BZDs，如地西泮和氯硝西泮；氯硝西泮属于抗惊厥药，和地西泮一样均有多种活性代谢产物，半衰期长，作用强效。
（2）BZDs的脂溶性、效价和半衰期决定了药物的起效时间、疗效持续时间。高脂溶性、高效价及短半衰期的药物起效快、疗效持续时间短并易于出现撤药综合征。如高效价的阿普唑仑，脂溶性高，可以产生快速抗焦虑作用，镇静作用消除得也快，由于其从脑内排出远比其从体内排出快，呼吸抑制风险相对较小，快速停药可能会发生撤药反应。新冠肺炎患者的焦虑失眠控制中，可以首选。
（3）急性创伤经历患者，避免使用BZDs，因其可导致梦魇增加，建议选用有镇静作用的抗焦虑药物或小剂量喹硫平。
（4）劳拉西泮和奥沙西泮在体内不经过肝脏代谢，适合于肝功能损害患者。
（5）部分患者用药后出现肌力减低、共济失调、短暂性的兴奋作用，这可使患者出现敌对状态、攻击行为和行为脱抑制，观察或者联合小剂量抗精神病药处理。
（6）BZDs的代谢酶、半衰期及药物特征详见表16。
表16 常用BZDs口服剂型的药理学特点
2.抗精神病药
抗精神病药也是常用药物，控制患者的兴奋、冲动、激越、幻觉、妄想、躁狂发作、谵妄等症状。使用安全性建议：
（1）新冠肺炎患者的耐受性差，需要从小剂量，可以是常用最低剂量的1/3～1/2，缓慢加药。
（2）急性重症患者，可选择肌肉注射剂型，如齐拉西酮；不配合的患者可以选择奥氮平口腔崩解片和利培酮口服液。由于新冠肺炎患者躯体状态差，可能存在电解质紊乱，使用齐拉西酮存在发生QTc间期延长的高风险。请监测心电图和电解质，尤其是那些接受阿奇霉素和莫西沙星治疗的患者。合并有糖尿病的患者，尽量避免选择奥氮平治疗，尤其是接受利托那韦治疗的患者。
（3）部分患者用药初期可能出现体位性低血压和反射性心动过速，以喹硫平多见，老年人群使用时，剂量需要更低并且临床中密切监测。
（4）抗精神病药治疗最常见的不良反应是锥体外系不良反应，可以选择苯海索对症处理，避免突然停药。
（5）有些患者出现静坐不能的不良反应，伴有焦虑和运动性不安的表现，往往被误诊是病情加重或者焦虑，可以使用小剂量苯二氮䓬类药物，如阿普唑仑或奥沙西泮治疗。
（6）小剂量喹硫平（6～50mg/d）具有镇静作用，可用于严重创伤的失眠患者。
（7）抗精神病药的代谢酶、半衰期及药物特征详见表17。
表17 常见抗精神病药的药代动力学特点
3.抗抑郁药
新冠肺炎患者以及接受抗病毒药治疗的患者中，最常出现的精神症状即是抑郁症状，严重者可出现强烈的自杀企图和行为，因此抗抑郁药也是最常使用的药物。使用安全性建议：
（1）抗抑郁药的起效均比较慢，一般在治疗2周左右起效，如果患者伴有明显焦虑、失眠，可以早期联合BZDs。
（2）权衡安全性和疗效，常用5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs，包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰和氟伏沙明）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs，包括文拉法辛和度洛西汀）、曲唑酮、米氮平等新一代抗抑郁药；典型的抑郁症状，可选择SSRIs类药物，如果有明显迟滞，缺乏动力，可选择SNRIs；如果伴有失眠表现，可以选择曲唑酮或米氮平。
（3）氟西汀和帕罗西汀对CYP2D6酶有较强抑制作用，氟伏沙明对CYP1A2和CYP2C19有强抑制作用，如果患者接受利托那韦治疗，需要监测利托那韦的疗效和安全性。
（4）接受文拉法辛治疗的患者，尤其是老年人，需要监测血压。
（5）接受西酞普兰治疗或者是艾司西酞普兰治疗的患者，需要监测QTc间期和血电解质水平，尤其是接受阿奇霉素和莫西沙星治疗的患者。
（6）SSRIs可能会增加出血风险；接受SSRIs治疗的患者，需要监测凝血时间，尤其是联合非甾体类消炎药的患者。
（7）部分接受SSRIs治疗的患者可能会出现低钠血症，治疗期间需监测血电解质水平。
（8）抗抑郁药的代谢酶、半衰期及药物特征详见表18。
表18 常见抗抑郁药的药代动力学特点
（二）新冠肺炎相关精神症状药物治疗的潜在相互作用
无论是稳定的精神障碍患者，还是新冠肺炎患者发病或治疗中新发的精神症状，均需要接受抗精神病药联合抗病毒药物治疗，具有潜在的药物相互作用风险。药物相互作用包括药效学相互作用和药代动力学过程中的相互作用。
1.药效学相互作用
（1）α-干扰素和利巴韦林，治疗期间可诱发各种精神症状，使稳定的精神障碍患者症状出现波动和恶化，治疗期间需密切监测精神症状。
（2）利托那韦可引起胰岛素抵抗，洛匹那韦有诱发代谢综合征的风险，因此和奥氮平联合治疗，明显加重代谢综合征的发生风险。
（3）洛匹那韦具有潜在的延长PR间期风险，阿奇霉素、莫西沙星具有延长QTc间期的风险，在联合抗精神病药齐拉西酮、氟哌啶醇，或者是抗抑郁药西酞普兰或艾司西酞普兰时，需要监测心电图和电解质水平。
2.药代动力学相互作用
可发生在药物吸收、分布、代谢和排泄各个环节中，造成药物在剂量不变的前提下血药浓度改变，引起药物疗效变弱或者出现不良反应，比较常见的是药物分布和代谢过程中的相互作用。
（1）药物分布过程中的相互作用：药物在血液中与血浆蛋白结合，呈现动态平衡，血浆蛋白结合率=结合药物的浓度/总浓度，发挥作用的是游离的药物成分。一些新冠肺炎患者，可能因为机体营养状态差，血浆蛋白水平降低，使游离药物浓度升高而发生不良反应。另外，高蛋白结合率（血浆蛋白结合率高于90%）的药物联合使用，具有潜在的蛋白竞争结合相互作用，如抗抑郁药舍曲林、抗病毒药利托那韦和洛匹那韦合剂。
（2）药物代谢过程中的相互作用：治疗新冠肺炎的洛匹那韦/利托那韦合剂，都有对CYP3A4同工酶的抑制作用，利托那韦对CYP2D6同工酶有抑制作用。联合经该两种同工酶代谢的精神类药物，如阿普唑仑、艾司唑仑、氯硝西泮、地西泮、奥氮平、阿立哌唑、氟哌啶醇、米氮平，具有潜在升高这些药物浓度的风险。另外，一些抗抑郁药，如氟西汀、帕罗西汀和氟伏沙明对 CYP2D6、CYP3A4 或 CYP1A2 同工酶具有较强抑制作用，如果新冠肺炎患者目前正在接受洛匹那韦/利托那韦合剂治疗，具有潜在升高抗病毒药浓度的风险。由于药物对代谢酶的抑制或诱导作用是基于体外肝脏微粒体的研究结果，是否发生临床上的药物相互作用，还取决于药物及同工酶在体内的状态，如体内同工酶结合部位药物是否达到足够的浓度、该酶对药物的代谢程度、药物是否有活性代谢产物、药物治疗窗的范围、患者体内代谢酶的内在活性以及个体的躯体状态等。大多数的精神药物治疗窗比较宽，具有多种代谢途径，而且具有活性代谢产物，因此尽管药物对肝脏同工酶的抑制或诱导作用，临床上这些药物的联合并非禁忌。需要医生了解这些信息和潜在风险，建议需要这些药物的联合使用时，可以小剂量使用，缓慢加药，治疗中监测药物的不良反应，必要时减低剂量。
（3）表15～18分别列出了抗病毒药物、苯二氮䓬类药、抗精神病药以及抗抑郁药的药理学特征，在选择药物时，供临床医生参考。
（三）新冠肺炎相关精神症状特殊人群的治疗考虑
1.肺功能异常患者
主要评价患者的呼吸功能，避免使用有呼吸抑制作用的药物。由于苯二氮䓬类药物具有呼吸抑制的副作用，肺功能异常患者出现焦虑、紧张和失眠时，可选择阿普唑仑0.4～1.2mg/d治疗。阿普唑仑脂溶性高，可快速从胃肠道吸收，并通过浓度梯度被动扩散快速分布进入脑内快速起效，随着血脑之间的药物浓度梯度的改变而快速从脑内排出，药物作用随即终止，可减少呼吸抑制副作用的发生。
2.心血管系统功能异常患者
主要考虑药物对血压和心律的影响。抗精神病药喹硫平用药初期可能会出现体位性低血压。抗抑郁药文拉法辛可能会引起血压升高。苯二氮䓬类药物治疗，少数患者可能出现血压降低。上述不良反应多见于老年人，对于老年人使用这些药物时，需要选择小剂量起始，缓慢加量。
3.肝功能异常患者
新冠肺炎患者可能伴有肝功能损害，对于肝功能异常的患者选择精神药物时，需要评价肝脏功能，选择对肝脏影响小的药物治疗，如抗精神病药齐拉西酮、帕立哌酮、舒必利；抗焦虑药物奥沙西泮或劳拉西泮。
4.肾功能异常患者
肾脏损害的患者，尽量选择不经过肾脏排泄的药物治疗，如帕立哌酮、阿立哌唑和齐拉西酮；抗抑郁药帕罗西汀。
5.老年人
老年人既是新冠肺炎的易感人群，也是容易发生药物相互作用和不良反应的高危人群，各类药物均需要小剂量起始，缓慢加药，降低治疗剂量，使用成人剂量的1/2～1/3。
6.儿童青少年
目前我国精神药物中，抗精神病药帕立哌酮和阿立哌唑有青少年适应证，其他药物均无在儿童青少年中使用的适应证。随着疫情的发展，一些儿童青少年被确诊新冠肺炎，治疗相关的精神症状，抗精神病药优先选择阿立哌唑和帕立哌酮。抗抑郁和抗焦虑药物，可选择在美国食品药品监督管理局获批儿童青少年治疗适应证的舍曲林、氟西汀和氟伏沙明。
7.妊娠和哺乳期妇女
大多数抗精神病药和抗抑郁药物在孕期和哺乳期使用的风险不能排除。在密切监测基础上，必要时，可选择FDA妊娠期药物分类C药物。
8.其他治疗信息
首次用药的不良反应一般发生在药物达峰时前后；经过5个半衰期药物可以达到稳态浓度，此时药物疗效可稳定发挥；停药5个半衰期后，97%的药物可排出除体外，这些信息有助于在临床上判断药物的不良反应、疗效和停药后的反应。
参考文献
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